刑事自訴狀（自訴案件用）

自訴人：（須寫明姓名、性別、出生年月日、民族、出生地、文化程度、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、聯(lián)系方式、住址等）。
（對(duì)于自訴人無法告訴或者不能親自告訴的，自訴人的法定代理人、近親屬可以代為告訴。代為告訴人須寫明姓名、性別、出生年月日、民族、出生地、文化程度、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、聯(lián)系方式、住址等）。

被告人：（須寫明姓名、性別、出生年月日、民族、出生地、文化程度、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、聯(lián)系方式、住址等。對(duì)被告人的出生年月日不詳?shù)模�可寫其年齡）。

案由和訴訟請(qǐng)求

（應(yīng)當(dāng)寫明控告的罪名和具體訴訟請(qǐng)求）

事實(shí)與證據(jù)

（須寫明被告人實(shí)施犯罪的時(shí)間、地點(diǎn)、手段、情節(jié)和危害后果。）……

上述事實(shí)有謝列證據(jù)證實(shí)：

（證人姓名和住址等相關(guān)情況，特別要寫明證人的聯(lián)系方式）。

（其他證據(jù)名稱、來源）

……

此致

××××人民法院

附：本訴狀副本　　份（自訴狀副本份數(shù)應(yīng)當(dāng)按被告人的人數(shù)提交）

證據(jù)材料。

　　　　　　　　　　　　　　 自訴人：（親筆簽字或蓋章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日